兹委托下列人员为我方代理人： （1）姓名：___________ 工作单位：_____________ 年龄：______ 性别：________ 职务：________ 电话：______ 身份证编号：___________________ （2）姓名：___________ 工作单位：______________________ 年龄：_________ 性别：_________ 职务：____ 电话：_______身份证编号：____________________代理权限为：_____________________代理期限：_______________________委托单位：__________（印章）法定代表人：___________(签定或盖章)

________年________月______日